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Centre de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales

 

Participation 2008 - ISO Sud-Est

Il est impératif de renseigner les adresses e-mail, l'essentiel des échanges se faisant par voie électronique.
Parmi les personnes désignées dans cet accord seront destinataire(s) :
- de la méthodologie de surveillance : le référent surveillance
- du code d'anonymat, des résultats spécifiques, des rapports du réseau : le référent surveillance, le chef de service, le président du CLIN, le contact EOH.

Attention : Les champs précédés par un astérisque * sont obligatoires.

Pour les établissements publiques, une inscription par service

Pour les établissements privés, une inscription par spécialité s’il est possible de regrouper les interventions par spécialités, sinon une inscription globale pour l’établissement

Etablissement
  
FINESS Etab*
 
FINESS Juridique 

Nom Etab*
Ville Etab*

Code d'anonymat de l'établissement
Pour les cliniques privées, est-il possible de regrouper vos interventions par spécialités ? oui Non
Précisez votre Code d'anonymat ISO   

Type de surveillance 
globale
 
ciblée
du 1er janvier au 30 avril 2008
 A partir du 1er janvier 2008 et un minimum de 100 actes opératoires par spécialité doit être surveillé 
du 1er septembre au 31 décembre 2008
Cocher la ou les spécialités surveillées
   Cocher la ou les spécialités surveillées
Digestive DIG
   digestive CHOL HERN COLO APPE
ORL et stomatologie STO
   Gynécologie-obstétrique CESA HYSA HYSV SEIN
Gynécologie-obstétrique GOB
   Urologie PROS RTUP
Urologie URO
   Ortho. / traumato PTTH PTHA RPTH PTGE
Ortho. / traumato ORT
   Neurochirurgie HDIS LAMI  
Neurochirurgie NEU
   Vasculaire VPER
Ophtalmologique OPH
  
Cardio-thoracique CTH
  
Vasculaire VAS
  
Autres (préciser) DIV
  

Président de CLIN
Monsieur
Mademoiselle Madame
 
Dr
Pr
 

Nom
Prénom
 

Service
   
 

Téléphone

Fax
  

E.mail
   
     
Référent surveillance ISO Sud-Est
Monsieur
Mademoiselle Madame
 
Dr
Pr
 

Nom*
Prénom*
 

Service*
 
  

Téléphone*
Fax

E.mail*
 
Adresse (si différente de l'établissement)

 
  

 
  

 
  

Code postal
Ville
 

Chef de service (pour les cliniques privées, inscrire le chirurgien responsable de la spécialité)
Monsieur
Mademoiselle Madame
 
Dr
Pr
 

Nom*
Prénom*
 

Service

 

E.mail
   
    
Adresse (si différente de l'établissement)

 
 
  

 
  

 
  

Code postal
Ville
 

Contact hygiène (EOH)
Monsieur
Mademoiselle Madame
 
Dr
Pr
 

Nom
Prénom
 
E.mail
 
  
Adresse (si différente de l'établissement)

 
  

 
  

 
  

Code postal

 Ville
  
     
     
Nous acceptons les conditions de participation et adhérons au réseau ISO Sud-Est pour l'année 2008
 
 

 


Date de mise à jour : 14/12/07