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Centre de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales

 

Participation 2008 - Mater Sud-Est

Il est impératif de renseigner les adresses e-mail, l'essentiel des échanges se faisant par voie électronique.
Parmi les personnes désignées dans cet accord seront destinataire(s) :
- de la méthodologie de surveillance : le référent surveillance
- du code d'anonymat, des résultats spécifiques, des rapports du réseau : le référent surveillance, le chef de service, le président du CLIN, le contact EOH.

Attention : Les champs précédés par un astérisque * sont obligatoires.

Si vous avez déjà participé au réseau, précisez votre
Code d'anonymat Mater
 
1er quadrimestre 2008 2eme quadrimestre 2008   3eme quadrimestre 2008

Etablissement
  
FINESS Etab*
 
FINESS Juridique 

Nom Etab*
Ville Etab*
 
Président de CLIN
Monsieur
Mademoiselle Madame
 
Dr
Pr
 

Nom
Prénom
 

Service
   
 

Téléphone

Fax
  

E.mail
   
     
Référent surveillance Mater Sud-Est
Monsieur
Mademoiselle Madame
 
Dr
Pr
 

Nom*
Prénom*
 

Service*
 
  

Téléphone*
Fax*

E.mail*
 
Adresse (si différente de l'établissement)

Nom de la structure
 
  

 
  

 
  

Code postal
Ville
 
     
Service d'Obstétrique
    
Intitulé du service
 
Niveau de la maternité*
I II (A ou B) III
  

Chef de service Obstétrique
Monsieur
Mademoiselle Madame
 
Dr
Pr
 

Nom
Prénom
 

E.mail
   
    

Sage-femme surveillance
Monsieur
Mademoiselle Madame
 

Nom*
Prénom*
 

Téléphone*

Fax
  

E.mail*
   

Contact hygiène (EOH)
Monsieur
Mademoiselle Madame
 
Dr
Pr
 

Nom
Prénom
 
E.mail
 
  
Adresse (si différente de l'établissement)

Nom de la structure
 
  

 
  

 
  

Code postal

 Ville
  
     
     
Nous acceptons les conditions de participation et adhérons au réseau Mater Sud-Est pour l'année 2008
 
 

 


Date de mise à jour : 10/12/08